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2018年是我县实施新农合制度的第11年。在县委县政府的坚强领导下，在上级主管部门的正确指导下，我县新农合工作扎实推进，总体运行平稳。
一、2018年工作进展情况
（一）资金筹集及使用情况
1、参合及筹资情况
2018年度全县共有144.11万余名居民参合，参合率101%。截止10月20日，新农合当年筹资95631.4万元，实际补偿支出71173.4万元，占当前筹资总额的74.42%。
2、补偿情况
截至10月20日，全县新农合累计受益2233098人次，基金累计支出71173.4 万元。其中住院补偿（含单病种）受益14.88万人次，补偿资金48984.81万元，住院实际补偿比为68.59%。
（二）采取的措施
1、继续落实新农合基金支持健康脱贫政策。
根据省、市贫困人口工作部署及要求，为进一步落实精准扶贫、精准脱贫工作要求，切实有效缓解农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题，我县出台实施贫困人口综合医保及“180”慢性病补充医保补偿政策。贫困人口“三保障一兜底一补充”政策的实施，真正打通了贫困人口健康脱贫的最后“一公里”，有效解决了贫困人口吃不起药、看不起病、住院了院的现状。
2、继续探索商业保险机构经办新农合、大病保险业务试点。
经公开招标，由国元保险涡阳支公司承办我县新农合和新农合大病保险业务。商业保险参与经办基金医疗迈出了第一步，主要负责县外卷宗的调查审核、县内医疗机构的巡查监管、政策的宣传、慢性病鉴定等工作。
3、创新举措，加强监管。
（1）在全市率先启用新农合智能审核系统。为制止定点医疗机构对患者进行过度医疗、过度检查、不合理收费等违规行为，涡阳县在全市率先启用新农合智能审核系统，进一步规范各定点医疗机构诊疗行为，最大限度地保障了新农合基金的安全。在以往新农合信息监管上，往往是一种“事后监管”。新农合智能审核系统相当于将管理关口前移，实现医疗服务行为事前提醒、事中拦截和事后审核，实时监督医生的诊疗行为，开启更多的审核规则，对医疗行为进行全覆盖、全方位式的监督，倒逼医疗机构规范诊疗行为，强化内部管理。
（2）实行定点医疗机构不良执业扣分管理。为加强新农合非政府办定点医疗机构监督管理，规范医务人员医疗服务行为，着力解决少数非政府办定点医疗机构违规问题多发、查处难度大、处理标准不量化、对违规医务人员追责难等问题，涡阳对各定点医疗机构实行记分制管理。通过日常监管和年度检查、专项检查相结合的方式，及时发现和查处各种违法违规行为，并将查处结果纳入不良执业扣分内容。扣分情况向社会公布，并可作为县域医共体对定点医疗机构预拨周转金和医疗费用年终清算的参考指标。
（3）加大督查力度，形成监管合力。涡阳县农合中心联合国元保险公司每季度对全县定点医疗机构开展一次全面巡查和不定期的明察暗访；医共体定期对成员单位开展督查，乡镇卫生院每季度对辖区内定点村卫生室开展一次的全面督查。加上，监测异常数据和投诉举报等不定期稽查，对全县各定点医疗机构形成了监管合力，确保新农合民生工程基金安全。
4、开展跨省异地就医即时结报工作；
自2017年7月10日按照省卫计委统一安排，开通报销第一例新农合跨省就医即时结报业务，截至2018年11月20日，跨省即时结报平台共为省外就诊群众报销354人次，医药总费用644.21万元，新农合即时结报262.18元。
新农合跨省就医即时结报，是通过国家新农合信息平台、省级新农合信息平台和社会资源共同协作的模式，是实现政府与社会资源合作、信息化引领服务创新的新突破。这种模式不仅免去了患者垫付资金的负担，同时促进了新农合管理的效率和水平，真正做到了“保民生，惠群众”。
5、全面实行城乡居民网上缴费。
2018年是我县实施“两保合一”的第一年，按省市要求新农合筹资标准提高到每人180元，比2017年每人增加30元，加之筹资方式的改变，由以往个人缴现金到实施网上缴费，筹资难度较大。参合群众可通过“亳州市网上办事大厅（涡阳厅）”或“我家亳州”APP进入网上办事大厅模块，实现网上缴纳参合费用。对网络操作不熟悉的参合群众可选择通过乡镇、村设立的网上办事大厅代办点进行参合缴费。缴费成功后，网络平台将通过预留手机号码短信通知参合群众，避免影响参合群众按时享受新农合补偿报销，获得群众的支持与认可。
2018年，涡阳县逾144万人口参加新农合，参合率达101%，超额完成新农合民生工程筹资任务。
6、开展2018年慢性病鉴定工作
2018年是我县城乡居民医保合并实施的第一年。为进一步扩大参合群众受益面，特别是城镇居民慢性病患者需求，切实减轻参合慢性病患者医药费用负担，我县将于6月19-25日开展2018年度新农合慢性病申报鉴定工作。目前，县农合中心联合国元保险涡阳支公司已通过张贴公告、印发宣传单、微信朋友圈等方式开展了广泛的宣传工作，及鉴定前期准备工作，通鉴定工作使广大慢性病患者医药负担得到有效减轻。
7、全面开展《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》培训
5月22日、30日，县农合中心分两批次分别对县内新农合定点医疗机构主要负责人和农合科长、承办新农合业务的国元保险经办人员和可能申请参与新农合报补的医疗机构的负责人和拟农合经办人员。同时要求各医疗机构对本院新农合经办人员和医护人员进行培训，其中乡镇卫生院还要对辖区内村卫生室进行专题培训，实现了全县新农合经办人员和医护人员培训全覆盖。
8、涡阳县实施“1579”再补偿，筑牢返贫防线
为进一步减轻贫困群众就医经济负担，全面提高城乡居民综合医疗保障水平，防止因病致贫、返贫现象的发生。涡阳县在综合医疗“351、180”健康脱贫政策基础上，于9月1日起“1579”补充医保报补正式启动。对符合再补偿条件的患者自2018年1月1日后的合规医药费实行追溯补偿。
“1579”再补偿实行新农合“一站式”结算，并追溯补偿，在出院即时结报即可享受“1579”再补偿，再补偿资金先有医疗机构先行垫付。截止11月15日，在省市即时结报协议医院和县内医疗机构先行垫付逾38万元，最大程度的方便了群众报销，也为贫困群众筑牢了返贫防线。
（三）存在的问题
1、县域医共体改革急需进一步推进。我县于2017年纳入全省县域医共体试点改革，医保基金实行按人头预算给两家医共体。改革初期，由于观念没有及时转变，医共体成员单位没有形成利益共同体，大锅吃饭，各自为战，对医共体预算结余资金分配存在顾虑，片面追求医院的营业收入，用于发放工资，及医院发展。
2、执行政策不严格，医疗机构存在不规范行为。部分定点单位受经济利益的驱使，未能因病施治，存在不合理用药、不合理检查、不合理收费治疗等现象；对医保患者住院把关不严，冒名就医、挂床住院的现象时有发生；少数定点单位服务不规范，存有以药换药、出院超剂量带药、乱收费等违规行为；特别是个别定点单位，存在误导参保人员过度医疗消费，套取医保基金等行为。这些违规行为都造成了医保基金的流失，近年来，我县参保患者住院率虽比有所下降，但仍超出省市规定的比率。
3、对医疗机构和就诊人员的监督管理存在滞后性。由于医保管理部门人员较少，监管力量相对匮乏，缺少相关部门的配合与支持，医保监督管理部门对定点医疗机构病人就诊情况及费用的合理性监管，通常是通过计算机网络和现场检查，不定期全部或部分抽查患者病历的方式进行，等发现问题时病人已完成了医疗行为。这种事后监管方式，不论对医疗机构还是对患者都存在滞后性，并未真正起到控制医疗费用的目的。
二、2019年工作计划
2019年，我们将始终本着“为民、利民、便民”的思想，立足于让参合群众最大限度地得到实惠，以“巩固成果、完善制度、规范管理”为重点，以控制医疗费用不合理增长和定点医疗机构监管为核心，稳步推进打击欺诈骗保行动、住院按病种付费、新农合大病保险和商业保险机构经办新农合业务等工作。
1.积极配合，做好县医保整合准备工作。
2.打击欺诈骗保行为，继续做好新农合基金监管工作。3.继续配合，做好健康脱贫中涉及医保有关工作。
4.继续推进住院按病种付费等支付方式改革工作。
5.继续推进商业保险机构经办城乡居民基本医保业务、新农合大病保险工作。
加大宣传力度。
严控医疗机构增长速度。
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35058302350585号